Dupuytren

Richtlijnen behandeling bij M. Dupuytren Versie 12-9-2013

1. Achtergrond

Morbus Dupuytren, ook wel Ziekte van Dupuytren of Contractuur van Dupuytren genoemd (ICD-10 code M 72.0), is een ziekte van de huid en de fascies. Er vormt zich hierbij een harde streng in de handpalm (palmaire aponeurosis) van de vingers en/of duim. Lees verder. De aandoening werd in 1831 door baron Guillaume Dupuytren beschreven. Tot op heden is de oorzaak onbekend. De aandoening begint met een knobbeltje in de handpalm. Soms ontstaat de streng binnen enkele maanden, soms kan het ook jarenlang duren voor de ziekte verergert. Vergelijkbare aandoeningen kunnen voorkomen op andere lichaamsdelen, zoals de voetzool, aponeurosis plantaris (ziekte van Lederhose), of op de penisschacht (ziekte van Peyronie). De strengen zijn over het algemeen niet pijnlijk, maar kunnen contracturen veroorzaken van de vingergewrichten waardoor beperkingen in het dagelijks handelen kunnen ontstaan.

De ziekte treedt meestal op na het 40e levensjaar. Dupuytren komt vaker voor bij mannen dan vrouwen. Wanneer de ziekte op jonge leeftijd begint aan beide handen en het in de familie voorkomt, is de ziekte vaak agressiever met een snellere progressie. De ziekte wordt soms ook geassocieerd met epilepsie (hogere incidentie Dupuytren van 56%), diabetes (verhoogde collageenproductie en slechte microvaten), zware arbeid (mogelijk t.g.v. microtrauma van palmaire fascie), overmatig alcohol gebruik, roken (waarschijnlijk t.g.v. microvasulaire veranderingen) en een verhoogd cholesterol. Bij reumatoide artritis blijkt Dupuytren juist minder vaak voor te komen.

Dupuytren komt vooral voor bij Noordwest-Europese volkeren, terwijl het vrijwel niet voorkomt bij Afrikaanse volkeren. Hierdoor wordt verondersteld dat er een genetische factor een rol speelt. Het wordt ook wel de Viking ziekte genoemd, omdat de geografische verspreiding van de ziekte over Europa en Groot-Brittannië overeenkomt met de Viking trektochten.

2. Behandeling

Chirurgische behandeling

Lees verder. De chirurgische behandeling is niet gericht op het wegnemen van de ziekte maar op het herstellen van de handfunctie. Een vaak gebruikt criterium als indicatie voor een behandeling is of de patiënt zijn of haar hand vlak op de tafel kan leggen en er een pen onderdoor kan schuiven. Daarbij dient men zich te realiseren dat een flexiecontractuur van het PIP-gewricht moeilijker te herstellen is dan eenzelfde contractuur van het MCP-gewricht en dus een andere timing vraagt. Timing van operatie is verder afhankelijk van de mate van progressie van de ziekte en de mate van functieverlies van de hand. Vaak echter komt de ziekte terug (recurrence), soms na enkele maanden al, soms pas na tientallen jaren.

a. Inspuiting met Xiapex gevolgd door breken van de strengen:

b. Naaldfasciotomie: Lees verder De streng wordt percutaan met een naald doorgenomen op meerdere plaatsen en vervolgens gebroken door de vinger met kracht te extenderen. (Rowley, 1984 1 en Foucher, 20012).

c. Fasciectomie (met of zonder split skin graft of full thickness graft): Lees verder. Bij een fasciectomie wordt het aangedane weefsel verwijderd. Na een fasciectomie zijn er twee mogelijkheden. De eerste is de zogenaamde open methode waarbij de wond wordt opengelaten om in de loop van de tijd langzaam dicht te granuleren. In Nederland is het gebruikelijker om de wond weer te sluiten via Z-plastieken of V-Y incisies. Wanneer er sprake is van een huidtekort kan er worden gekozen voor een bedekking met een split skin graft (SSG) of een full thickness graft (FTG). Een FTG blijkt bovendien de kans op een recidief te verkleinen.

Complicaties.3,6,7

Lees verder. Bij elke handoperatie kunnen complicaties voorkomen zoals bloeduitstortingen, vertraagde wondgenezing, infectie en weefselversterf. De gevoelszenuwen van de vingers kunnen bij operatieve behandeling beschadigd worden en een gedeeltelijke gevoelsstoornis geven. Er kunnen ook problemen van de digitale zenuw of bloedvaatjes ontstaan doordat ook deze structuren bij een lang bestaande contractuur verkorten. Zodra de vinger bij de operatie wordt gestrekt ontstaat er veel tractie op deze structuren. In een groot onderzoek kwamen deze complicaties voor:

• Vertraagde wondgenezing (2 – 24,6%)

• Infectie (1 – 9,5%)

• Beschadiging zenuw(1,5 – 7,8%)

• Verlies sensibiliteit, pijn a.g.v. neuroom, koude intolerantie

• Beschadiging arterie(0,8 – 9,8%)

• CRPS (1,8 – 19%)

Preoperatief

De patiënt wordt opgeroepen in het ZHPC (1/2u HT) voor een meting en voorlichting over de chirurgische behandeling en de nabehandeling. Rokers worden geadviseerd 3 weken voor de operatie te stoppen met roken. Het ziekteproces is niet tegen te gaan middels spalken of oefeningen. Wel kan d.m.v. bijvoorbeeld serial casting een betere uitgangssituatie voor de operatie worden gecreëerd.

Dag van operatie Dag 0

Week 1 Dag 0 t/m dag 6
Week 2 Dag 7 t/m dag 13
Week 3 Dag 14 t/m dag 20
Week 4 Dag 21 t/m dag 27Week 5 Dag 28 t/m dag 34Week 6 Dag 35 t/m dag 41Week 7 Dag 42 t/m dag 48Week 8 Dag 49 t/m dag 55Week 9 Dag 56 t/m dag 62Week 10 Dag 63 t/m dag 69Week 11 Dag 70 t/m dag 76
Week 12 Dag 77 t/m dag 83

Planinstructies

Zodra de operatiedatum bekend is wordt deze door de secretaresse van de plastisch chirurg doorgegeven aan het Zeeuws Hand en Pols Centrum (ZHPC). De secretaresse van de plastisch chirurg mailt de dag van de operatie het operatieverslag naar het ZHPC . De secretaresse van het ZHPC plant 2 afspraken in het ZHPC in:

1. Xiapex: start dag 3-4 na breken strengen met 1u HT + 2-4 dagen later 1/2u HT.

2. Naaldfasciotomie: start dag 1-3 met ½ u HT + week later ½ u HT.

3. Fasciectomie (met of zonder FTG): start dag 1 met 1 u HT + 5 dagen later ½ u HT.

4. Nabehandeling na chirurgische behandeling

N.B.

1.Behandeling standaard volgens richtlijn. Wanneer wordt afgeweken van de richtlijn wordt dit gedaan na overleg met de chirurg en wordt beschreven hoe en waarom.

2. Alle patiënten worden geregistreerd en gemeten.

Informatie van chirurg

• Welke stralen betreft het.

• Indien van toepassing: instructie ten aanzien van wondverzorging/bescherming graft.

• Indien van toepassing: hoe moet er worden afgeweken van deze richtlijnen + motivatie.

Gips na OK door chirurg

MCP’s eventueel iets geflecteerd, PIP’s zo maximaal mogelijk geëxtendeerd, echter zonder spanning (NB controleer doorbloeding vingers).

Doelen behandeling

1. Voorwaarden creëren voor optimaal wondherstel

-oedeembestrijding (o.a. hooghoudinstructie, sling, drukverband/coflex)

- wondcontrole: bij tekeningen van ontsteking overleg met chirurg.

2. Behoud van de bij de operatie gewonnen extensie (oefeningen/spalken).

3. Herwinnen maximale flexie.

Wondverzorging

Lees verder

1 Beoordeling wond (kleur, excudaat, geur)

- “niet pluis” – terug naar chirurg

- “pluis” – start oefenschema:

2 Spoel de wond onder de kraan en laat goed drogen.

3 Verband aanbrengen (mepitel, gaas, tubiton/tubifast/zelfklevend verband).

Voldoende om het wondvocht te kunnen absorberen, maar zorg dat het verband de beweging zo min mogelijk belemmert. Breng eventueel steriele vaseline aan op de wond om de wond soepel te houden.

4 In geval van nabehandeling bij Xiapex aandacht voor vertraagde wondgenezing (langdurige compressie op de wond).

5 Bij SSG of FTG de graft 5 dagen beschermen. NB dus wel dag 1 starten en wondverzorging vanwege de nabloeding na een operatie en het risico op verweking. Daarna 5 dagen rust in (gips)spalk.

6 Na 10-14 dagen hechtingen verwijderen.

7 Zodra de wond gesloten is kunnen siliconenpleisters/gel overwogen worden en mag gestart worden met milde litteken massage.

Oefeninginstructies

  1. Oefeningen mogen gevoelig zijn maar niet pijnlijk (pijn mag in ieder geval niet langer dan een half uur aanhouden).
  2. Frequentie: 5 keer per dag.
  3. Oefen in een rustig tempo.
  4. Wanneer de mobiliteit niet verbetert kan er voor gekozen worden om de frequentie geleidelijk op te voeren. Wanneer na het oefeningen het oedeem toeneemt dient men te beoordelen of de intensiteit waarmee geoefend wordt te groot is.
  5. In de eerste twee weken beperkt belasten en alleen bij lichte activiteiten inschakelen.
  6. Indien de flexie en extensie goed gaan en de wond goed genezen is mag de belasting worden opgevoerd: Er kan er een opbouw worden gemaakt in spierversterkende oefeningen en patiënt mag de functionele inzet gaan opbouwen (functioneel trainen).

Oefeningen

  1. Rustig een actieve vuist maken (mag een paar minuten duren) , eventueel met de andere hand passief ondersteund. 5 x per dag.
  2. Tendon gliding excercises (TGE), ook als peesschede niet is aangedaan, aangezien deze oefeningen eenvoudig te instrueren zijn en de volledige ROM wordt geoefend.
  3. Bij beperkte extensie ook passief mobiliseren met de andere hand.
  4. Eventueel oefenen met cilinders:
    1. extensie: rollen met hand op grote cilinder.
    2. flexie: omvatten van steeds kleinere cilinder. 

Aandachtspunten

• Let op symptomen van vegetatieve ontregeling of CRPS: als pijn toeneemt : bouw rust in.

• Streven: na 3 weken volledige vuist.

Spalken

Type spalken

• Volaire spalk (pas op voor druk op vingertoppen bij bouttonière stand).

• Dorsale spalk (pas op voor druk op dorsale zijde PIP-gewrichten).

• Kaasschaaf spalk.